ࡱ> OLMNFM.Kb|JFIFddDucky!Adobed0M   #%'%#//33//@@@@@@@@@@@@@@@&&0##0+.'''.+550055@@?@@@@@@@@@@@@"!1" 2A0P@`Bp#!1AQaq "02@P`BRb ]<@ L L L L @ @ @@0C110C111101h)1 &4C4`X B P&mP5Djcd!a@&PH&*mP`P&`Li0L*V! Rm`@ R0#d)AՒ0@ eC(Ę&H!(&Į@`b*D b(kQ= @8hCa4Bv@d)l%04&1*BT)`*BJ@P$ 0 0C@m4($`0t֡7"$66M6L܉M΂]!*bW4KCB&m Ar%l̤!ЧD" &h&)Uȝ` \'rTԀW:v413UMԌMT L%h)rM&4CVhhM56Jj@C)$s)"DPB!bI5M%Ы;T 5'LJ!#BD , )dڵJ 3*Ն{gdM*cD[ t*P9lv(RCW7;D)Km\4!;B%N&SijQi Gu6-sIuPJѐKe"+455)qM\h7$Աԣl9lTERb)#L;Sj7\j@b^*d&H)sR"$4qBֳr+!M⦚t4b؆! i,őYɋ:NTCF2RK-ES&5Ahȶ!V!CWpk EA2YuKFEѝX)D<MSL0n*i)g"gCYZMUHf)5,WΤLVYUQ)H$ܦFѪLQ-t 2 IH ŠԄ!n:R̩X芫U()&i2hpCDZ!M9CHLcBZk*)8.H, CT;Lk-QkNtC"Dᗖ UJTR (*E@IE)T8n;D]2ɍr5͢"vRR:J(BШ:άj8)= t"I$&-F쑃N:{N$r*`K#MmidTy5-y [tT &^ L $hIHґr15rRPHLGSB D5cYBi (bmɝ͔ I+p!M(T H].I(cyҒԖ-R%jjR, R43f:TR ֔Lji̹Ji2t#+:bi:I/;h9rf:+sV$VtW;! j ℨbB*CYZ)LТ`ZI.t%g TU@LT8M^T8,ILE%W%EMAJySIh:$bo!zhpgA4rȡ*!ŚgHGM YY t*D h*RB\i*M!!%T(-<ǦTY()K$hJ!Mt)b!҂BY$RWU8)46p+TFD%X&ZB ZZMaQ(B(qIRr4!qPE6Efm4YTHZ$ڦuB03F`Ӆ*hڌ i RUC@FU&PEPjei KΒVfX4HDH$b*,&\cj"ª ""*P:F "QF1 HAjGQCΓR-E0mYN(s,kJUz,-HV ӚL\`E;j=3@, \ZrJnΔʧ Rh-Rgm IJ)(Ph!֒HES;@#d"(K\VZf`S0*5JjƯ;cj@A1jPA"ZH%TPMf-& R7H4gT(%-ҳpQK96#U t"4iٛmf)zeE^VLQ*mHyI[B42j%˜Wg>.\xsυ/2Ĺ~>g?sW?m~|*%isDRyy_sQ?GfyuG'^|TK_c?om~3'q#̦J'!:%N!rT \J*ua8,W(+L31YNN%qA>Z* Lsu"JOnd/Njl'2JTcp#*S\C )1'+l*\ RJ\9~)`$FWPH `ms?*V|*%FTuQT娟sSCTvbZK\LJ*אn|:SGu_=Zf7#fuz2St 4>3AeJJ^\RyԼzQgU`r]8(b<˱_}M Ϋ x\E`ΪXҷQB6@jZ@WS+2;Z@\_:aΫ2sͺ~,3P9~@%bKY\F*c-2RfRa'\93댧ZߗsF3p53#A'~0^ Ԣ<tY>%q3&8qST.V%f̙ͦƉՅF8nYJψ ֝M|\PK$KA̋A4 Wg/]8xtus®TLNVݼT:rVRμhƁBΦLS^SK ZWeKY|vtu9.gֺ u gý:sS9j%zG%2h:Os+:s̪;>+!h3ƙԈǯZ־q} 稢[-gfiYh9L eW|gj=N.ZW3|fgը|m$s54LeZYEX \{z.kh&u]L~ʣ\Lj+4&3g2phhih:c /^P{uXI8 sܷ.㾲Bkئys +ռN>spr0r Ij [i٪m. zĩH}면S48f1q^+=g]LB1?Fj&EWePďZ,xJ{К=f3η3,&r&lZӠ f!QygW]KC8rfi(Z3膝j?bkZ~ѓ+4)=s!ӧY3tc,Uֱֳ'f ޻KkkٜaeYgi sZI99ήvr:֜ۏV֬zs>EVU]3>PukZRS\^Gp tt[}Y2h3zդp̡3F yMTrN&CFIRR!fv\glE=k &Fu02J52g>C r #Lg ;^Ck0r3DW_9WNPT;0zG9dkݪQlbkZS׉*Ԇۭfjy\ǯK|䅩{K2ag/\KA)5si2+w ϯZY׻Y&l3u]f#2L3Z26GZӦL뙑dΖk-_۬c&}yusf:uc= Y`WJMoks4\..u[dkM @k[@/E{TӠZ[LʇRkNoA&7ˬuɕ9E!T}3:F :u~7٫\nz }73f&~!v&i5+C=o_XL4\8,Q;t=E2N-smҫy]iofܖ>p }ۂ&8p]/3J:׊+j}AQ˧3)ۼ`HLgZ+0ˤpjۂ\h"֗|| t3EIi=khVӟ̌vc>#ޥqtr|gZYs:6͹ Y]R/%:Rs;\nS} kڱLk&=iXsp%[Y3s_ 4崪qmQnWU0C'mS`%g GZd\ ѫu dz'gn]&4Oa3Td3bWD3zgejd<!?TuWKLZ;๜gJYx#6@Y'q7h͝}yˬƒi}?!ZUjYukgzLoZ@dkG\qY9Y֡zkt0&Bj~EM =L̜kjtz\g{>fd9fw; J&?LtdQm޸[gXL_jQ֋&NzMmRoE3zz.z#u,u 1NiMkc}rL=SLќ8Z8Yz^&Z&4taUtEsxijy jAL 82'X V{WPaPs5aheHz^X۝}=ymtiɽvqƺ&W[L:0¨ ɝ+32>i7sLk][U HR.bG-huYփGLjz[YiE]y=e'p?X,Wح$S6)w`\wXָ3kFsMk&~sbܜDUh2L]\榶ndXOY\OSg:IPLgmu{Y kZBYY7cז&f4[=z=ecttEΐOgM3 g($|UfhYD iLg&W5rkZרɐ57=z_^讳Q8ɜx[muvf[w32{3f:jvj^ W׎ hӲ*f >d5ՎΧ+*Zl pT70߱ ׳A7:Fpw NçHӭ:ukv ւvcJ2+zSH.DJ2t:20h1C]Mju\:z{k^ n PlPM}{K5Z\Q-[tGPwM\܋Hp~V}}OWK9 ` p:S1kZ3Ȼ -.oٝls?&yVg-ރLtAߵrU%C[ӤzΤbjcguLiEU^1nU ћV ?]S4*zItg}Wι\W9'5m0S@Jjh*h&yR'l.z{oO9oPRaP=Gc*ՙ,KE,-*S}5ut' ٸ"Egf;]b~jf9,2`!ɕ9 p]n bQ{tNՓY`֖tSZ3! 3t6tRbgV]$p2F_^lk3GaDN3fspͨVrCSԳ&X2ٜkMT׳]jdvNC^ͺskַI1r^ӌE֞]u%u.3;9̴2bm}]_c e֮dkӭ%?4<W 9 -ֵN4G49 EhT@!A9aUtr$҆yFj=`ZsTӘ23us82,CT\ ?Wn-r:=}M[mr1jV3M=ӧQthƙ ˒sz֬X%-]gU|odZ9˿c2-s5gfD\2kSy/KFRq[7öuvoפJ=~1Ss?Q7ˑPH )fɕEۧ9=sWfTifɱYɜQ9!o fg,άond~t̄!,Ĭ*FCy v|)ueIAm٧YxԳWĖt&!C&d@ofUϮ\\붷t}:cZzjSNRtI&WAհ9Lg0ݲNֵyװ,=giPu iΗ`Mf}uޝ`yp{]=(c7K%Z3`umJf193zkyxk|s91F; v9]1J&d]]ۨt+1׬4Fg7=}M_ѝӭQW)LQC [cgf Kk+3cY5ԃ{?5ۜ^Z3e8ζh'[/ ڂQ_RfulpXaR7Y>5~3Uu-bNˢtX煶hhgדZӦdY]6N;jg$:g?/56ڹ;';A+,zKg YZ24`&Fz9E.:ւkLtֻ8ˤPem1֟f9÷gWBR-^ڜ(ٜn̦f*N{@YYQ4n J4@3y0K:;\x3ev3]9|`퐷RYvO-&F;gkjv3/Zz(u3&G~VvkQOS&uPʺgla29ʱҹj gZgʠ F\f{d@Cvd&}zZeZ֟bޔE+ KI7vO#isl3H+35;֊jd=4{49LwåhS:Mp8*-AoSN*g<&>nA m^g3Qδ\d͙U9RM.5̔vtd 'S.6N@H te\vV3#fvjC-roq]Lu>~>sMN)ӓ$WZui1Lpμ-34k)Fknu֮uDX2^3g zW:ڦz2^ەnmhuRd d:nnp8q=σ9f@>ަyuYΪlL(-\.&_~us3}MCfuh-0g2+gx=9g!9=: oP3Pѓ׭1iZ18MN\l-e6sS󬼺7ty֪ Zjioј fwkJss8~֚sWY678}9Ү3zd4teSmƲ/Zæ7c|\g6fhX 3gétֵ j8>'ΉVo+֕1< .@Z2ёMYᅝ!I=hC_֑Uq[_Yzޓ}cKX]o&GJP S흐/SFQJEo9W띌 :GUε7ZB![55i)3v+P֕dє]mg]F:iMɌX0j13{{wnڿ_g ~׫ޔ+H붳IOg8Yg7ւ=m_:I'n7zw=@e+mOcdmsײgRe,4 *uSzN`ʍ̖zdM t&@ڀڳ\vQ4esΕ:[GP3_mVz##uikkFC+9oƴ˃ \vӯ^S.I%#3]reKW3Y׌5UP"AXGk[\d7uk(5{h*9Ajgmi]fhDk[PfB:QZS5iuf9sUh/AZbdq}/Յκ.sS) 0PuNdɭOYj|ƃNګ+3Wm=FiN@"ȩ.3%;d@M+3dəR v*g_ml5d /&]fz5dg[@&2vӕtk_>kzk kFQ\%芭Abz.E]/RgMN9)C:U3am2s[⺉,Wx.z:3z5gy 8&1Ψ5 tYwZtʏ&M!9Ӥ 粘5٥ Qu0ڌjuc9ˤ5پawf ^IdPJϪ2aDlk}ugBhV;It-P{fjM+ 2̔W*ՆJfsd4?̦ic] vjsu d}9Ur|%;/|z[ +Q֣˚OdOol&{ہKIˠ/ZwYE9 2UE_KYQg;G2ڳy>83 }WM!jLd@NibWEku?!.h7qLy}jJRȰSvX*C 9+Ygrj9Kc :ӧ[.ig%{=vW)bGtzM'Q|> `)sQSPY_fR3Pscۭ?&N{hȻј3P Ӑͯ V S{u uu]A;?6Nt0a`}g yY{-q:X4vm)u:XV&n.OBB:MwwΧ3u3χ>4GZt%S/KKs|̴W Ӡ?[Zt[w "b:VᴎOjEVH{.Py\jK b8sDF-M73WUHk9 4|`V|&AYDl.ߕZxekHx*ȷ3\8ounRƧ*\9vbs4itLD&P˖KOQV\x%Mme;{2sρ?gUy3;Em0Yrw?μ2~'i\[K.f7>`*Oy/*W x'5iep:Xp\, -JKeiqcaK.XBY/,-KX>gυ ϋU֝?GN =B:_ͱ]p<|Apj[.៝kWpj-˗ -Qbߋ ϛ|οo7[O_c?ޙrXoڤAr,˩dXrb_Fܹ|A,] ܾ{rf.eh-T *Q*T(J(~u+J /#ZX<~^VX/ })~}1}^JZƱ6/Q1}S^FY௢>'n " ~ִ/H%^Z 蝉xD/Q财/m%au^N(R,Y_(͞e*ǯ2 +l"$2B<'9֛H=Iz۶1 w.4 (󤔨y#Y[v1>Hf촲/lI1 HX,-<"YegYEU!6'b",Ouܲ[,b#(&%pR6z",̶@ƊIt( 7?*R<>Y"4Mg$x87vLi G''B,셄7#,z # ^FpGܻ!*<|U4Ydl>=W/mlD$Hu^M^œx+؄.HWr$?sXۤ]'81G y$|"OR[#Y"~G^Im.Gӧ?&l(^#28{U"헅Y)GUD< U{ݎ?RVY%r$Qt!.}vD%A#dm3OQy-/<b'%܍4܈Ȃ̞ p*'+ԽϔQ;rJn:q@^r4/ Djv|Uuݍ&u^rEOcFK'b'<7ek;w,r&hOɩd>%*%XK!C?/s.ǩ䗤uT1z.R!Po뫇dR> a TY de^k _rs$y=>]} ^i3/ m K)d^cܓ>7Y2F0ps w>*xX$Z%-F|Z ^IL?r-% -i,eID~B!<'O$`]R1,FB fbEScKG-^M-r?o='粖G W$uSu\lKV^엃0>3i}oZUU2z A1 Tߦ)&2F^zc&YHj)i$d|DK'`!T^G̓2yYUeuC>}U4ݶ?, f F L}(ne +KaW+!}Dnɑ$MdɊ!)DĒJV)8^ 1֓"^ p5 زVv"::^Ic܏>='Otz"Ϗ_r.ߑ!Agl=OG/YJc+{ pF`Dg9!T)݋b1b1l͍% ampz[ N4%lKT^gGe Qx~‡5OKW'|S,>p<<[dNt='',m-%^I$=Kg>=p"XđKj/_"Gė WW2Q/G4|zgI^ļ uge#?r/ݐ@I#@Ң&OGv8^zp|J1u%`5nW>K"X>8FEz-o[%DrK<kKVؘ^v= T=4mPr~N=kK(q/Vyx%]pO <ɛ Ƹ+rbH ~;ݐقVH{\K-bIc!`RBPK,)Y/,HDlnB? ?")~o2>%ɉkCK/F~ڸɚ/',|BSLoE剡)Z%'Bx)$=_:Dr%=7&kOb1,ull@B#KE zL6F{24Y=-$py&,ɛ9") b%d2J )^p&g>;#/-lD% D<]q6ϊB\  %9>S|GS3$DuvCgw9JK11DdU)G]d䅒ƕ!{K,|'=pR>H5/cI߱[mDvB"`A%m&4Hn/Qd ,]QBs|b,n^Ii-%H|V7eř|mTV/,Ci$4l] U/$K<4sI+'ɼ0%q"%KDU]/HHވƊ9L UM񶞂HuN+rJ\ !ܡ1:ppLKj[?!uرq+#u|3ؘ0DR[dnG0K%f)99&) 2z-pHp!-/,7%M>+ܡ9eFKtX-VɊ'n,F[%BX'%%A$Lz cyvOgleIHV^KbV ~Dc^4$xG!:&e('^9{8I I}nm[nN[""u:R"F$Kؽ*+,#mS.3m Ƶ^>)%g0Xt]UKeBҥ~670(1GirrK?:.X )!a7%id!*X8Dr# Qc O'XJVBPUlN|؄_bt!{Hd,E[ݑd|)pxe[!+/) $22nF!\KfD_Y(L$ X)DbIcs.2~Tgq)'d ƖNǁ=82':{2Q϶:>J%.7)ANz^ Kvxܯv"VĞXK>}<.Zxbo?bd=zX[igNK$u%ĐdutCt~Jȧ#HD!-du=DQKLݒǨ#_BK!HP[܅YPBx<OjE[$ 얆߰TğQ-=! 0su*D4EI JD|Xۢ6-A =Q=)x䥍ė)$!"u:rd_Tʢ[hIzHH\\rd+|Bnbl)nV CnngQ,e=^⶗-wnFUB'}" {"2VD`Ky>=.ܐJع& ҒJ>)D T u@#d'/HYnζGU%K#cX)y.>]{׹Diz6Og1 #FɃ2V x'aP (^g/bom[-0f{1dnpILOkdrJ'ɒdnN`L8=-K,GZ>*KoO-u>+ܕD䬓="p[!/ $H$}uE G&i:!8!)6KKqZP;VGd#t"4yGSO'>]+C?q%@o}t?g9!nI IgstZ$l``F?|>O'ѷɋ9zB]3BtIz#t9# %$߁,$َu'_y:rx.1[[BҶ'Β/B":u//؅ȥ4)r_n$AC{! ،dq=6{a'ۅ*.ZrBҶK<#<*qMu\iVF#q>n?#Jz^7#m% C>tKΒelY(n(d!aoLQ*,s 6Uΐ41N%!|V!c{L!g}>]^䯹nX4ް^ &䄨%J-؞E^HP䎾Yw,/$ox<I$x2^4pz <DF|z{9 ,//JP~GȏېrmAI7S-%)?' ,N,)$\Kܼ"{Vy'7>[IjY/ܡ<^OQB i .9܅x$"/|-lN BDrU-yjO$NF$b Me< [ik؎9"HE{g Q`>ļQ%))Ye[zL(d"<*-ؖGT>ݯU,Wө e~4luoqN^9.׭u4%s /bȖUٞ Vy/%i.x!nI' ,m۷]" z[^'$".o'& (Q}<:Fd6Y/; r?(ΰFM$9%pY.7*ˡ.KrlbXJϗlLFcs&Y Oٵ bHTOpB-EđY)zɒbtVγ2ynJhY-/Ư=(d%//bYCycOb!K)/-Eg,bY RzK$} n3SQ cmcbLd-+$,/Y(xҰf bXoIu%x%VBy'd4%;'8H1&J#a;Ę"`BJ,^^璈TK%kk^#G)pY &OmH$*2%躱xc\P9rz]Bd'\唰>ݷ'>NbuR7N|bK& RDI"{R Y"~p>k}{9gb^ \;~J#/:K#9XM𱤒1oqU2Y%Гs sGK6~%2Iv1//rd/("hXųԷIX-ޓ;QB!;O{!u蟗ૂ۳6ȋ3 b^u[w*cmHYgedVmqY?'C< iFli\*9b[&rP^߱J]DFD>K~!amO:yx,ܷdp9r.O{֘_'PlϏU<YjķODh3d =#s0+92{ ,g5'Ǫydƒܻ̕lL^C% /}rVH_qy,[,^,m,]zlm,v)rBB,dux(D/=Ks#J pLI.ddǡ,vEh=M#m<ˡs#_џbй&HW$!Y'/ Ix!k%R "OK!-!{K|^N|fX3$bEi ܫD$%c$$6%/Q!Ξ~ڷf4dZI>KYkB]A?KoRx(n/^^I&~ >CԂ +=~ޱ} ~Tk o/^OV_G/QsdU'J[*k~?_ Hkk*,WԗWgE?ӯ;je<ܩ77777777777777777777777777777777Ŝ0( / 0DArialngsܖ0tth, 0DTahomagsܖ0tth, 0" DWingdingsܖ0tth, 0 C . @n?" dd@  @@`` ldH:1      !"#$%&'()*+,-./T5+677:9H,R$.Kb|M 0AA@83ʚ;ʚ;g4KdKdT 0ppp@ <4dddd@w 0tD, 80___PPT10 ppI Anafilaksi <  Anafilaksi,hmast hcresi ve bazofillerden IgE arac1l1kl1 immnolojik reaksiyon sonucu sal1nan mediatrlerin yol at11, ani ba_layan sistemik bir a_1r1 duyarl1l1k reaksiyonudur. Ayn1 klinik tablo IgE ba1ml1 olmayan dier mekanizmalarla olu_ursa  anafilaktoid reaksiyon olarak adland1r1l1r. Son dnemlerde yap1lan tan1mlamalara gre birden fazla sistemin tutulduu reaksiyonlarda hipotansiyon ve _ok olmaks1z1n da anafilaksi tan1m1 kullan1labilir ZZ1 Y0 0NS0DANS  (Kesin olarak bilinmemekle birlikte e_itli kaynaklarda fatal anafilaksi insidans1n1n herhangi bir nedenle 0.4/106, penisilin ile 2/105 (7.5 milyon enjeksiyonda bir) olduu rapor edilmi_tir [2]. Amerika Birle_ik Devletleri nde y1lda 1,500-2,000 ki_inin anafilaksiden ld bildirilmi_tir [2]. Atopi, cinsiyet, ya_, antijenin verili_ yolu, antijenin verili_inde sreklilik ve bir nceki reaksiyonun zaman1 gibi e_itli faktrler anafilaksi insidans1n1 etkiler. Anafilaktik reaksiyonlar eri_kinlerde ve kad1nlarda daha s1k grlr. Antijen ile parenteral yoldan kar_1la_ma hem riski artt1r1r hem de reaksiyonun ortaya 1k1_ sresi k1sal1r. Daha nceki reaksiyonun zerinden geen sre ne kadar fazla ise anafilaksi riski de o oranda azal1r(3). Zt7   G ETYOLOJ0  (0lalar ve tan1da kullan1lan ajanlar1n yan1 s1ra besinler ve ar1 sokmas1 en s1k rastlanan anafilaksi nedenleridir. Literatrde byk serinin ikisinde besinler, birinde ilalar ilk s1rada yer alm1_t1r. 0lalar aras1nda antibiyotikler ve nonsteroid antiinflamatuvar ilalar (NSA00), besinlerden yer f1st11 ve kabuklu deniz rnleri anafilaksiden en s1k sorumlu tutulan ajanlard1r. 1978 y1l1ndan beri grlen 411 anafilaksi vakas1nda en s1k neden besinler (en fazla kabuklu deniz hayvanlar1) iken, NSA00 ve antibiyotikler de anafilaksi nedeni olabilen ilalar1 olu_turmu_tur [4,5].GPG, =PATOLOJ0  (Anafilaksiye bal1 lmler ok h1zl1 geli_ebileceinden patolojik olarak hibir makroskobik bulgu olmayabilir. Belirgin makroskobik bulgu varl11nda ise en s1k solunum sisteminin (farengeal/larengeal dem, mukus t1kac1 ve/veya akcierlerde havalanma art1_1, bron_ obstrksiyonu) etkilendii gzlenir. Bron_ obstrksiyonunun nedeni bronkospazm, submukozal dem ve sekresyonlara, st hava yollar1 demi ise submukozal transda birikimine bal1d1r. Miyokard hasar1 da nemli bir lm nedenidir. Dier bulgular sa ventrikl dilatasyonu, pulmoner damarlar1n, gastrointestinal sistem lamina proprias1n1n ve dalak sinzoidlerinin yayg1n eozinofilik infiltrasyonu ve kar1n organlar1n1n demi _eklinde s1ralanabilir.Z^P  1      9       5 PATOF0ZYOLOJ0 (.Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyonlar birok inflamatuvar yolun aktive olmas1 sonucunda olu_ur. Anafilaktik reaksiyonlar antijene zg IgE arac1l11 ile mast hcresi ve bazofil degranlasyonu sonucu geli_ir. Bu reaksiyonlar1n en s1k nedenleri besinler, ilalar, biyolojik ajanlar, bcek 1s1r1klar1 ve sokmalar1d1r. Besinlerle olu_an egzersiz anafilaksisi olgular1n1n bir k1sm1nda da bu mekanizma rol al1r.t  '  PATOF0ZYOLOJ0 (Anafilaktoid reaksiyonlar klinik olarak anafilaksiye benzer, ancak ana patofizyolojik mekanizma farkl1d1r. Bu tr reaksiyonlarda mast hcresi ve bazofillerden direkt histamin sal1n1m1, ara_idonik asit metabolizmas1ndaki dei_iklikler, immn agregatlar, sitotoksik reaksiyonlar, transfzyon reaksiyonlar1 gibi temel mekanizmalardan bir veya birka1 rol oynayabilir. Mast hcre degranlasyonu herhangi bir arac1 mekanizma olmadan direkt (nonantijen-IgE) olabilecei gibi (radyokontrast madde, opiatlar, biyolojik maddeler, idiyopatik anafilaksi, egzersiz anafilaksisi, souk ve gne_ 1_1n1 gibi fiziksel faktrlerle geli_en anafilaksi) endojen antijen olu_umu sonras1 geli_en IgE ba1ml1 mast hcre degranlasyonu da sz konusu olabilir.Zh ;,! (  f.   g!  PATOF0ZYOLOJ0 ("Ast1ml1 ve/veya nonatopik hastalarda gzlenebilen aspirin ve NSA00 reaksiyonlar1 (anafilaktoid reaksiyon) ounlukla ara_idonik asit metabolizmas1ndaki sapma sonucunda olu_maktad1r. Buradaki temel mekanizma bu ilalarla olu_an siklooksijenaz enziminin inhibisyonudur. Muhtemelen mast hcre degranlasyonunu engelleyen prostaglandin E sentezi inhibisyonunun yan1 s1ra mast hcre degranlasyonunu artt1ran lkotrien C yap1m1ndaki art1_ mediatrlerin sal1n1m1n1 gerekle_tirmektedir. 0mmn agregat anafilaksisi iki _ekilde olabilir:P( 9  d        $ PATOF0ZYOLOJ0 (@1. Antijen-antikor immnkompleksi olu_mas1 ile geli_en ve ounlukla anafilaktoid yap1da olan (protamin, dekstran, albumin ile gzlenen) reaksiyonlar, 2. IgA eksiklii olan hastalara transfzyon ve gammaglobulin verilmesini takiben IgE anti-IgA arac1l11 ile olu_an reaksiyonlar. Sitotoksik anafilaktoid reaksiyonlarda ise antijen hcreye fiksedir. Uygunsuz transfzyon sonras1 kompleman sisteminin aktivasyonu ile geli_ir. Birok ajan (rnein; radyokontrast madde) birden fazla inflamatuvar yolu uyararak anafilaktoid reaksiyon olu_turabilir.!P!($  ) $  $ ;     PATOF0ZYOLOJ0Son dnemlerde idiyopatik anafilaksi ile ilgili yeni gr_ler ne srlm_, baz1 vakalar1n klinik bulgular1ndan IgE ye kar_1 sentezlenen otoantikorlar1n sorumlu olabilecei belirtilmi_tir [6]. 0diyopatik anafilaksi patogenezinde T-hcre aktivasyonu ve mast hcrelerinin mediatr salma yeteneklerindeki art1_1n rol olduuna dair kan1tlar da bulunmaktad1r [6,7].jj W)  T ^BAZOF0L ve MAST HCRE DEGRANLASYONSENDROMLARI 00  Hem anafilaktik hem de anafilaktoid reaksiyonlar1n ou bazofil ve mast hcre degranlasyonu sonucunda geli_ir. Mast hcre degranlasyonu ile ortaya 1kan mediatrlerin olu_turduu majr patofizyolojik olaylar dz kas spazm1 (zellikle bron_, koroner arterler ve gastrointestinal sistem), vaskler geirgenlikte art1_, vazodilatasyon, sensriyal sinir ular1n1n uyar1lmas1yla vagal efektr ve antidromik yolun refleks stimlasyonu, miyokard depresyonu olarak s1ralanabilir. P:    >    # \BAZOF0L ve MAST HCRE DEGRANLASYONSENDROMLARI//$< Bu patofizyolojik etkiler k1zarma (flushing), rtiker, anjiyodem;  wheezing ; kan bas1nc1nda d_me ve _ok; gastrointestinal sistemde bulant1, kusma ve ishal; miyokardda iskemi gibi klinik bulgular1n ortaya 1kmas1na neden olur. Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyonlar1n olu_umunda rol alan mast hcre mediatrleri Tablo 1 de gsterilmi_tir. Bu mediatrler arac1l11 ile dier inflamatuvar yollar uyar1labilir.   # C $    DN0TR0K OKS0T S0STEM0N0N UYARILMASI##  Anafilaksi patofizyolojisinde son dnemlerdeki en nemli geli_melerden biri nitrik oksit (NO) in nemli bir mediatr olarak tan1mlanmas1d1r. NO yay1labilen bir gazd1r ve hem intraseller hem de interseller sinyal sistemi iin nemli bir habercidir. Histaminin endotel hcrelerdeki H1 reseptrleri zerinden gerekle_tirdii damar geirgenliinde art1_ ve dz kas gev_etici etkileri NO zerinden olmaktad1r. 1988 y1l1nda NO, endotel kkenli gev_etici faktr olarak bilinmekteydi [8].P O:  , 4   NO L-arjininden NO sentaz1n etkisiyle yap1lmaktad1r. Konstant (kNO) ve indusibl (iNO) olmak zere iki tipi vard1r. kNO histamin, trombosit aktive edici faktr, lkotrienler, bradikinin ve asetilkolin gibi mediatrlerin etkisiyle saniyeler iinde sentezlenirken, iNO art1_1 transkripsiyon dzeyinde olur. NO bron_ dz kas1n1 gev_eterek anafilakside koruyucu etki salarken, periferik vazodilatasyon ve damar geirgenliinde art1_la anafilaksiyi a1rla_t1rma yeteneine sahiptir.P(      ,l QNANAF0LAKT0K ^OK OLU^TURAN MEKAN0ZMALAR ((Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyonlardaki hemodinamik dei_iklikler ba_lang1ta damar iindeki s1v1n1n kayb1 ve vazodilatasyona bal1yken bu durumu vazokonstrksiyon ve miyokard depresyonu izler. Damar geirgenliindeki art1_ h1zl1 ve dramatik bir intravaskler hacim kayb1na neden olur. Bu kay1p sonucunda katekolaminlerin sal1nmas1, anjiyotensin sisteminin aktivasyonu ile anjiyotensin II dzeyinde art1_ ve endotelin-1 (kuvvetli bir vazokonstrktr madde) yap1m1 gibi kompensatuar mekanizmalar devreye girer. Geli_en bu internal kompensatuar vazopresr yan1tlar bireylerde farkl1 sonular olu_turabilir. Baz1 hastalarda periferik damar direnci anormal dzeyde artarken, dierlerinde katekolamin art1_1na ramen vaskler rezistans d_er. ZL  ;G .    (  D 6  Arteryel bas1nc1n d_mesi sonucu kardiyak output, pulmoner wedge bas1n ve pulmoner arter bas1nc1 da d_er, pulmoner vaskler rezistans artar. Sonuta  _ok akcieri veya pulmoner demle birlikte  eri_kin respiratuar distres sendromu geli_ir. Kompensatuar mekanizmalar1n etkin k1l1namamas1n1n anafilaksiye eilimi artt1rd11na ait gr_ler mevcuttur. Anafilaktik epizodlar dinamiktir ve kardiyovaskler bulgular dei_ik dnemlerde farkl1 olabilir. Anafilaktik _okun ba_lang1c1nda sistemik damar rezistans1 d_erken, ge dnemde kompensatuar vazokonstrktr mekanizmalar1n etkisiyle damar direnci artabilir. aPa2" .  `  . E 4 nKardiyak output ba_lang1ta artarken, ileri dnemlerde giderek d_er. Santral venz ve pulmoner kapiller damar bas1nlar1 ilk dnemde normalken, olay ilerledike d_me gsterir. Bu dei_iklikleri bilmek tedavinin ynlendirilmesinde nemlidir. Ge dnemde kompensatuar vazokonstrktr mekanizmalar etkili olduu iin presr ajanlara yan1t al1namaz. Bu nedenle s1v1n1n yerine konulmas1 ve tedavide hacim geni_leticilerin seilmesi uygundur.* ? !uSEMPTOM ve BULGULAR (Anafilaksinin klinik bulgular1 bu konuda yay1nlanan serilere dayan1larak tart1_1lmal1d1r. Bu _ekilde taranan 1,784 vakan1n klinik bulgular1 Tablo 2 de verilmi_tir [9]. Ba_ ar1s1 zellikle egzersizle ortaya 1kan anafilakside gzlenirken (%30), dier anafilaksilerde nadir rastlanan bir bulgudur (%5) [10]. Tabloda verilen prototipe uymayan bulgular da olabilir. rnein; hibir deri veya solunum bulgusu olmaks1z1n kardiyovaskler kollaps ve _ok geli_ebilir. Ciddi anafilaksi geiren 27 vakada (kalp ve solunum yetmezlii olan) deri bulgusunun sadece %70, aksine nrolojik semptom oran1n1n %85 olduu bildirilmi_tir [11].oPo, pReaksiyon, antijen parenteral yolla verilmi_se 5-30 dakikada, oral al1nm1_sa ilk iki saatte geli_ir. Oral al1nan antijenlerle de ok h1zl1 reaksiyon geli_ebilecei ve reaksiyon geli_imi ne kadar h1zl1ysa ata1n da o kadar _iddetli olaca1 unutulmamal1d1r. Atak tamamen dzeldikten saatler sonra yeni bir epizod ba_layabilir ve bu duruma bifazik anafilaksi denir. Bifazik anafilaksi %6 oran1nda grlebilir [12]. 0lk semptomlar dzeldikten 1.3-28.4 saat sonra geli_ebilir [12]. Bazen de uygun tedaviye ramen arada semptomsuz saatlerin bulunduu, ancak gnler boyu devam eden uzam1_ anafilaksi gzlenebilir. %1 oran1nda grlebilen uzam1_ anafilakside lm oran1 yksektir (%2) [12]. Bifazik anafilaksi genellikle adrenalin tedavisinin geciktii vakalarda olu_makta steroid tedavisi bu durumu engellemede etkili olmamaktad1r.9P9t 9K5 NAnafilakside kardiyak bulgular dei_ken olabilir. Karakteristik olarak ta_ikardi vard1r ve bylece vazodepresr reaksiyondan ay1rt edilebilir. Ancak nadiren iskemi nedeniyle sol ventrikldeki Bezold-Jerish kardiyo inhibitr refleksin aktive olmas1yla bradikardi de gzlenebilir. Miyokard depresyonu sonucunda kardiyak outputun azalmas1 gnlerce devam edebilir. Koroner arter vazospazm1 miyokard infarktsne neden olabilir.Zc . & 1   Arteryel kan gazlar1ndaki dei_iklik ba_lang1ta PaO2 ve PaCO2 nin d_mesi _eklindedir. Olay ilerledike hipoksi artar. Karbondioksit birikimi ve metabolik asidoza bal1 olarak pH d_ebilir. Anafilaksinin s1k rastlanmayan bulgularla kar_1m1za gelebilecei unutmamal1d1r. Bazen ba_ka hibir bulgu olmadan sadece bay1lma gibi seyreden anafilaksi vakalar1 olabilir. Kk ocuklarda anafilaksi yabanc1 cisim aspirasyonunu taklit edebilir. Anafilaksi nadiren adrenal kanamaya neden olabilir ve hipotansiyon d1_1ndaki tm semptomlar1 dzelmi_ hastalarda bu durumun gz ard1 edilmemesi gerekir.MPMla"   AYIRICI TANI (&Anafilaksiyi taklit eden vazodepresr reaksiyon (vazovagal senkop) Bezold-Jarish refleksinin aktive olmas1 sonucunda gzlenir. Vazodepresr reaksiyonlar1n karakteristik bulgular1 bradikardi, hipotansiyon, solukluk, halsizlik, bulant1, kusma ve _iddetli vakalarda bilin kayb1d1r. Genellikle duygusal travma ve korku sonras1nda geli_ir. Vazodepresr reaksiyonda rtiker, anjiyodem veya flushing (yzde ani k1zar1kl1k) gibi anafilakside gzlenen deri bulgular1n1n yerine solukluun gzlenmesi ve bradikardi varl11 karakteristiktir.P  / (   e  RFlushing yapan durumlar da ay1r1c1 tan1da nemlidir. Flushing, karsinoid sendromda, pankreas tmrlerinde, tiroidin medller karsinomunda, hipoglisemide, feokromasitomada, alkol al1m1nda, otonomik epilepside, panik ataklarda ve sistemik mastositoziste gzlenebilir ve  1slak veya  kuru formlarda olabilir. Kapsaisin ieren baharatl1 yiyeceklerden sonra 1slak, karsinoid sendromlarda ise kuru flushing olu_abilir. Anafilaksiye benzeyen postprandial sendromlar monosodyum glutamat (MSG), slfitler veya histaminin neden olduu  restoran sendromlar1 d1r.*Z*- , )9 - #   ) Besinlerle al1nan MSG gs ar1s1, yzde yanma, k1zarma, parestezi, terleme, ba_ ar1s1, arp1nt1, bulant1 ve kusmaya neden olabilir. ocuklarda ise titreme, irritabilite, 1l1k atma ve deliryum gzlenebilir. MSG ye bal1 geli_en bu semptomlara  in restoran1 sendromu ad1 verilir ve etyolojide geici bir asetilkolin ykselmesinin olduu d_nlmektedir. Toplumun %15-20 si az miktarda MSG ile etkilenirken, ok miktardaki MSG al1m1 her bireyde bu reaksiyonu olu_turur. Reaksiyon MSG al1m1ndan sonra genelde bir saat iinde ortaya 1kar, nadiren bu sre 14 saate kadar uzayabilir ve ailesel yatk1nl1k sz konusu olabilir [13].wZw: \ $  7 Bozulmu_ bal1k yenmesini takiben olu_an histamin zehirlenmesinin grlme s1kl11 giderek artmaktad1r. Reaksiyon bozulmu_ bal1ktaki histidin karboksilleyici bakterinin histidinden histamin ve cis-urokanik asit olu_turmas1yla ili_kilidir. Cis-urokanik asit mast hcre degranlasyonunu artt1r1r. Histamin dzeyi yksek olan bal1k tamamen normal koku ve grn_e sahiptir. Bal11n pi_irilmesi reaksiyon geli_imini engellemez. Scombroidozis tuna, uskumru bal11, hamsi, ringa tr bal1klar1n yksek 1s1da (30C) saklanmas1 ve Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii gibi bakterilerin etkisiyle histamin ve cis-urokanik asit birikmesi sonucu geli_ir. Scombroidoziste anafilaksidekine benzeyen kardiyovaskler, gastrointestinal, deri ve nrolojik bulgular grlr. Anafilaksiden ay1rt edilmesinde ayn1 masada yemek yiyen dier insanlar1n da etkilenmesi ve serumda triptaz dzeyleri ykselmeden histaminin ykselmesi nemlidir. Endojen olarak histamin yap1m1n1n artmas1 mastositozis ve baz1 lsemi tiplerinde saptan1r.BP (S " y V      % Panik ataklar, somatoform anafilaksi ve vokal kord disfonksiyonu gibi organik olmayan nedenlerle de anafilaksi benzeri bulgular gzlenebilir. Herediter anjiyodem, progesteron anafilaksisi, rekrren veya kronik rtikerle ili_kili anafilaksi, feokromasitoma, nrolojik bozukluklar, trakeada yabanc1 cisim, prokain penisilinden sonra grlen psdoanafilaktik sendrom, vankomisinden sonra gzlenen  k1rm1z1 adam sendromu anafilaksinin ay1r1c1 tan1s1nda d_nlmesi gereken dier durumlard1r. Kapiller ka1_ sendromu anafilaksiye benzer. Anjiyodem, gastrointestinal semptomlar, hemokonsantrasyon ve _ok geli_imi ile karakterize fatal seyredebilen bir tablodur. Tekrarlayan epizodlar1 idiyopatik anafilaksiyi d_ndrr.Z^  N   , o%  !(  %AYIRICI TANIDA LABORATUVAR BULGULARI &&nAnafilaksi tan1s1 ve ay1r1c1 tan1s1nda laboratuvar bulgular1ndan yararlan1l1r. Karsinoid sendrom ve feokromasitoma d_nlyorsa kanda serotonin ve idrarda 5-hidroksi-indol asetik asit, katekolamin ve vanilmandelik asit llmelidir. Histamin ve triptaz dzeylerinin tayini anafilaksi tan1s1 ve ay1r1c1 tan1s1nda nemlidir. Plazma histamin dzeyi 5-10 dakikada artmaya ba_lar ve 30-60 dakika yksek kal1r [14]. Hasta reaksiyondan bir saat sonra grlm_se histamin dzeyinin yksek olmas1 beklenmez, ancak idrar histamin ve metabolitleri tan1da yard1mc1 olabilir. Serum triptaz dzeyi anafilaksinin ba_lang1c1ndan 30-60 dakika sonra pik yapar ve be_ saat kadar yksek kalabilir [14]. Anafilaksi tan1s1nda serum triptaz1 bir-iki saat iinde (alt1 saatten az) ve serum histamin dzeyi 10 dakika-1 saat aras1nda llmelidir. 8P8:'      Nu0 !01 8. Mast hcrelerinde bulunan triptaz1n srekli sal1nan alfa-triptaz ve sadece degranlasyon s1ras1nda sal1nan beta-triptaz olmak zere iki tipi olduu bildirilmi_tir. Sistemik mastositoziste normal ki_ilere gre alfa-triptaz artm1_ken, dier nedenlerle olan anafilakside ykselmemi_tir. Anafilaktik epizodda her iki grupta da beta-triptaz artar, bylelikle total triptaz1n (alfa + beta) beta-triptaza oran1 10 ng/mL veya daha az ise tan1da sistemik mastositozis ile ili_kili olmayan anafilaksi d_nlr. Bu oran 20 veya zerindeyse sistemik mastositozis tan1s1 ile uyumludur [15]. Nedeni bilinmeyen anafilaksilerde _phelenilen besinlerle spesifik IgE dzeyleri ara_t1r1lmal1d1r. Anafilaksi epizodlar1n1n ounun nedeni anla_1lmayabilir. Tan1 iin en nemli nokta iyi bir yk al1nmas1 ve her epizodda bu yknn ayr1nt1l1 bir _ekilde tekrarlanmas1d1r. Besin allerjileri, baharatlar mutlaka iyi bir _ekilde ara_t1r1lmal1d1r.P^  6?   % Q _( Y: 7  NLEM ve TEDAV0 (&Genel olarak anafilaksiyi engellemek zordur, ancak koruyucu nlemlerle s1kl11n1 ve _iddetini azaltmak mmkn olabilir. 0la allerjileri a1s1ndan iyi bir hikaye al1nmal1 ve hastaya allerjisi olduu ila ile apraz reaksiyon vermeyen ilalar nerilmeli, parenteral ila tedavilerinde anafilaksi riski daha yksek olduu iin mmknse ila a1zdan verilmeli, enjeksiyon gerektiinde hasta en az 20-30 dakika sreyle klinikte gzlenmelidir. 0lalar1n etiketlenmesi dikkatli ve doru yap1lmal1, kullan1mdan nce gzden geirilmelidir.Z>} . ?  ! NLEM ve TEDAV0 (Anafilaksi riski ta_1yan insanlar durumlar1n1 belirten kartlar ta_1mal1, gerektiinde t1bbi alarm anlam1nda bilezikler ve kolyeler takmal1 ve kendi kendilerine enjekte edebilecekleri kalem _eklinde epinefrin kitlerini (Epi-Pen) yanlar1nda bulundurmal1d1r. Mmknse bu hastalar beta-bloker ila, anjiyotensin dn_trc enzim (ACE) inhibitrleri, anjiyotensin II reseptr blokerleri, monoaminoksidaz inhibitrleri ve baz1 trisiklik antidepresan grubu ilalar1 kullanmamal1d1r. Hastan1n duyarl1 olduu ajanlar1 kullanmas1 gerektiinde n tedavi, provokatif  challenge veya desensitizasyon gibi zel koruyucu yntemlerin uygulanmas1 gerekir. Z8 (    e  6"TEDAV0 (Anafilaksi h1zla fark edilip tedavi edilmelidir. Tedavinin acilen ba_lanmas1 lmleri engelleyebilir. Anafilaksi tedavisinde kullan1lan ilalar Tablo 3 te verilmi_tir. Hastan1n durumunun tan1mlanmas1, hava yolunun a1lmas1, kan bas1nc1 ve nabz1n llmesinin ard1ndan bacaklar havada olacak _ekilde hastaya s1rt st yat1_ (supin) pozisyonu verilmesi, enjekte edilmi_ bir antijen varsa enjeksiyon blgesinin proksimaline turnike uygulanmas1, oksijen verilmesi, damar yolunun a1l1p s1v1 destei yap1lmas1 tedavinin ilk basamaklar1n1 olu_turur. Hastaya supin pozisyonunun verilmesi ok nemlidir. Fatal anafilaksi tan1mlanan 10 vakada hastalar1n yatar pozisyondan ayaa kalkt1klar1nda veya ayakta olduklar1 dnemde ldkleri saptanm1_t1r [16].ZPDO '#TEDAV0 (Tedavinin yap1 ta_1n1 olu_turan epinefrin a-adrenoreseptrleri uyar1p damar direncini artt1rarak tansiyonu ykseltir, koroner kanlanmay1 dzeltirken anjiyodemi azalt1r, b1-reseptrleri uyararak kalpte inotropik ve kronotropik etki, b2-reseptrleri uyararak bronkodilatasyon olu_turur, mast hcresi ve bazofillerden inflamatuvar mediatrlerin sal1n1m1n1 engeller. Epinefrin sadece kliniklerde deil, ayn1 zamanda venom allerjisi, besin allerjisi ve idiyopatik anafilaksisi olan hastalara klinik d1_1nda (haz1r ekilmi_ epinefrin = Epi-Pen) da nerilmekte, ancak uygulamada eksiklikler olmaktad1r. Yap1lan al1_malarda ihtiyac1 olabilecek her hastaya Epi-Pen in nerilmedii, nerilen hastalar1n %47 sinin Epi-Pen lerini yanlar1nda ta_1mad1klar1, Epi-Pen uygulamas1n1n hastalara retilmedii ve hatta ilac1 neren doktorlar1n bir k1sm1n1n da uygulamay1 bilmedikleri ortaya konmu_tur [4].xPx,W *       <   Hp- $ TEDAV0 (Fazla gecikmeden bir yandan hasta deerlendirilirken, bir yandan da hastaya epinefrin uygulanmal1d1r. Doz ve uygulama yolu ata1n _iddetine gre dei_ebilir. Genellikle ba_lang1ta intramuskler (IM)yol tercih edilir. Yap1lan ara_t1rmalarda IM enjeksiyon ile subktan yola gre daha h1zl1 ve yksek plazma dzeyine ula_1ld11 saptanm1_t1r [17]. Yine bu al1_malar1n sonucunda epinefrin vastus lateralis kas1na uyguland11nda deltoid kas1na gre daha yksek plazma dzeylerine ula_maktad1r [17]. Eri_kin ya_ grubunda doz 1/1,000 konsantrasyonundaki epinefrinden 0.3-0.5 mL (0.3-0.5 mg), ocuklarda ise 0.01 mg/kg d1r. Gerekli olursa ilk uygulanan doz 10-15 dakika aral1klarla iki veya kez tekrarlanabilir. Pt Aw ^%!TEDAV0 (Epinefrin uygulamas1n1n genelde geciktirildii, hastalar1n ktle_mesinin beklendii (ounlukla kardiyak veya solunum arrestinden sonra uyguland11), yanl1_ doz ve uygulama yntemi [gereksiz yere intravenz (IV)yol kullan1m1] kullan1ld11 bildirilmektedir. Ciddi hipotansiyon varl11nda epinefrin IV yoldan uygulanabilir. Doz hastal11n _iddetine gre ayarlanmal1 ve hastalar mutlaka aritmi a1s1ndan yak1ndan izlenmelidir. 1/10,000 konsantrasyonundaki (0.1 mg/mL) epinefrinden 10-20 g/dakika h1zda, 5-10 dakika (toplam 100 g) verilip ata1n _iddetine gre 10-20 dakika aral1klarla tekrarlanabilir. 0PPYP\,w C &"TEDAV0 (6Hastan1n damar yolu a1k deilse sublingual enjeksiyon veya hasta entbe ise entbasyon kanlnden uzun bir kateter yard1m1yla karinaya epinefrin uygulanabilir. Ayr1ca, antijen enjeksiyonu yap1lan blgeye 0.3 mL epinefrin yap1labilir. Uygulama yolu ve uygun doz epinefrinin yan etkilerini engeller. IM olarak gerekli dozda uygulanan epinefrinin fazla bir yan etkisi grlmezken, IV yoldan veya yksek dozda kullan1lmas1 lmcl aritmileri ortaya 1karabilir. IV yol sadece ciddi aritmilere mdahale edilebilecek ortamlarda uygulanmal1d1r.0ZZ0Zb!    '# TEDAV0Antihistaminikler epinefrine ilave olarak verilebilir. Hayat kurtar1c1 olmamakla birlikte zellikle ka_1nt1 ve rtiker semptomlar1na iyi gelir. H1 ve H2 reseptr antagonistinin birlikte kullan1lmas1n1n deri semptomlar1 ve hipotansiyonu dzeltmede tek ba_1na kullan1lan H1 reseptr antagonistine stn olduu gsterilmi_tir [18].IZI8($ TEDAV0Kortikosteroidlerin anafilaksi tedavisindeki yeri tam olarak bilinmemektedir. Dier allerjik hastal1klarda kortikosteroidlerin yararl1 olduu bilgilerine dayanarak anafilakside kullan1lmaktad1r. Ge faz ve bifazik reaksiyonda yararl1 olaca1 d_nlr. ^iddetli vakalarda ve daha nce steroid tedavisi alm1_ hastalara parenteral yoldan ve hafif vakalarda taburculuk s1ras1nda oral olarak uygulan1r.lAPH G)% TEDAV0DEpinefrine cevap vermeyen  wheezing varl11nda hastaya inhale beta-agonist verilebilir. Hasta beta-bloker al1yor ve bronkospazm epinefrin ve inhale beta-agoniste ramen dzelmiyorsa aminofilin kullan1l1r. Anafilaksinin akut st solunum yolu obstrksiyonunun haricinde en zor tedavi edilen ve hayat1 en ok tehdit eden bulgusu uzam1_ ve derin hipotansiyondur. S1v1 tedavisi ve yksek doz IV epinefrine ramen dzelmeyen _iddetli hipotansiyon gzlenebilir. Hipotansiyon nedeninin IV volm kayb1na bal1 olduu d_nldnde tedavide h1zl1 ve yksek miktarda s1v1n1n verilmesi nemlidir. Kristalloid olarak 1,000-2,000 mL laktatl1 Ringer solsyonu 5-10 mL/kg h1z1nda be_ dakika sreyle, ocuklara ise 30 mL/kg olarak bir saatte verilir. Beta-bloker kullanan hastalara verilecek s1v1 daha fazla olabilir.#P#   i8*& TEDAV0lHipotansiyonun tedavisinde s1v1 ve epinefrine ek olarak vazopresr ilalar1n (dopamin 2-20 g/kg) verilmesi gerekebilir. Beta-adrenerjik bloker alan hastalarda inotropik ve kronotropik bask1lanmaya bal1 olarak refrakter hipotansiyon, bradikardi ve semptomlar1n tekrarlamas1 sz konusudur. Bu hastalar1n tedavisinde atropin ve glukagon, tedaviye direnli bronkospazm varsa aminofilin kullan1l1r. Atropin sadece bradikardiye etkilidir. Bifazik epizod riski olduu iin hafif _iddetteki vakalar1n iki, _iddetli vakalar1n 24 saat sreyle hastanede izlenmeleri gerekir.7Z78  )     R    u+'LMLER  (  Anafilaksiye bal1 lm nadirdir ve ou nlenebilir. Anafilakside lm riskini etkileyen faktrler _unlard1r: 1. Ast1m varl11 lm riskini artt1rmaktad1r. 2. Enjeksiyonla verilen antijenlerde a1zdan al1nanlara gre kardiyak arrest daha h1zl1 olmaktad1r. 3. Reaksiyon geli_imi ne kadar h1zl1ysa lm riski o kadar fazlad1r. 4. Erken dnemde epinefrin verilmesi lm riskini azalt1r.rqZ.ZZdZZEZZ;Z,( ^Venom anafilaksisinde _ok n plandayken, besin allerjisine bal1 anafilakside zellikle alt solunum yollar1 tutulmaktad1r. Anafilaksiye bal1 lmler gn ile 30 gn aras1nda grlebilmektedir. Sonu olarak; hepimiz dei_ik nedenlerle olu_an anafilaksi vakalar1 ile kar_1la_abiliriz. Tedavide en nemli nokta anafilaksi d_nlen durumlarda kliniin ktle_mesini beklemeden, uygun dozda ve doru yoldan epinefrin uygulanmas1n1n hayat kurtar1c1 olduunun bilinmesidir. Anafilaksi geiren hastalar hem nedenin ara_t1r1lmas1 hem de daha sonra geli_ebilecek anafilaksi ata1ndan korunma ve tedavi konusunda eitebilmeleri iin allerji uzmanlar1 taraf1ndan izlenmelidir. Hastalara kendi kendilerine epinefrin enjekte etmeleri mutlaka retilmeli ve yanlar1nda Epi-Pen enjektrlerini mutlaka ta_1malar1 nerilmelidir. 0P0Z* 8}351Tablo 1. Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyonlar1n olu_umunda rol alan mast hcre ve bazofil mediatrleri [10]. ph> $ 62Tablo 1. Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyonlar1n olu_umunda rol alan mast hcre ve bazofil mediatrleri [10]. ph> $ -)ZTablo 2. Anafilaksinin klinik bulgular1 [10]...Semptom ve bulgular % " Deri > 90 rtiker ve anjiyodem 85-90 K1rm1z1l1k 45-55 K1rm1z1l1k olmaks1z1n ka_1nt1 2-5 " Solunum sistemi 40-60 Dispne,  wheezing 45-50 st hava yollar1nda anjiyodem 50-60 Rinit 15-20 Ba_ dnmesi, bay1lma, hipotansiyon 30-35 " Abdominal Bulant1, kusma, ishal, kar1n ar1s1 25-30 " Dier Ba_ ar1s1 5-8 Substernal ar1 4-6 Konvlziyon 1-2"Pr1 Y 7 F  .*pTablo 3. Anafilaksi tedavisinde kullan1lan ilalar [10]. 9 1 3/pTablo 3. Anafilaksi tedavisinde kullan1lan ilalar [10]. 9 1 40pTablo 3. Anafilaksi tedavisinde kullan1lan ilalar [10]. 9 1 ~   0` fy`ff3` Mj*333FV*` ffNNt^X` ffNL|>rL` +T3f3f` MMMff3f` Lx[he2` {$$>?" dd@,?nAd@    @ `  n?" dd@   @@``PR    @ ` ` p>> \T@(    6 " `P  r>As1l ba_l1k stili iin t1klat1n    0< " `  As1l metin stillerini dzenlemek iin t1klat1n 0kinci dzey nc dzey Drdnc dzey Be_inci dzey/   f  6Љ #" `^ `  Z*  6؎ #" `^   \*  6p #" `^ `  \*z  NA޽h ?texture_mid#" @@ +T3f3f80___PPT10. ` Dokuv  0 PD(     <Pu #" `  u r>As1l ba_l1k stili iin t1klat1n    0Ru " `   u `As1l alt ba_l1k stilini dzenlemek iin t1klat1n1 1  6,Wu #" `^ ` u Z*  6t[u #" `^  u \*  6`u #" `^ ` u \*z  NA޽h ?texture_mid#" @@ +T3f3f80___PPT10. ` 0   (  x  c $ku  u H  0޽h ? 3380___PPT10.]z0$  0 `$(  r  S u `P  u r  S u ` u H  0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<0  0 p0(  x  c $u `P  u x  c $u ` u H  0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<0  0  0(   x  c $u `P  u x  c $u ` u H  0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<0  0 $0(  $x $ c $u `P  u x $ c $u ` u H $ 0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<0  0 (0(  (x ( c $u `P  u x ( c $$u ` u H ( 0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<0  0 ,0(  ,x , c $u `P  u x , c $uz ` u H , 0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<0  0 00(  0x 0 c $(  `P   x 0 c $  `<   H 0 0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<0  0 40(  4x 4 c $D  `P   x 4 c $  `   H 4 0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<0  0 80(  8x 8 c $l_  `P   x 8 c $g  `   H 8 0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<0  0 <0(  <x < c $R  `P   x < c $4\  `   H < 0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<0  0 @0(  @x @ c $  `P   x @ c $ț  `   H @ 0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<0  0 D0(  Dx D c $ܪ  `P   x D c $ / `   H D 0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<0  0  H0(  Hx H c $D  `P   x H c $  `   H H 0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<0  0 0L0(  Lx L c $ P   x L c $  `<   H L 0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<  0  @P(  Px P c $  `   H P 0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<  0  PT(  Tx T c $  `   H T 0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<0  0 `X0(  Xx X c $  `P   x X c $d  `   H X 0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<  0  p\(  \x \ c $4  < `   H \ 0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<  0  `(  `x ` c $0 j `   H ` 0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<  0  d(  dx d c $ < `   H d 0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<0  0 h0(  hx h c $,  `P    x h c $,  `   H h 0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<0  0 l0(  lx l c $:  `P    x l c $`;  `   H l 0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<0  0 p0(  px p c $J  `P    x p c $XK  `   H p 0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<  0  t(  tx t c $[  `   H t 0޽h ? +T3f3f80___PPT10.^z<  0 x(  xr x S hd < `   H x 0޽h ? +T3f3f80___PPT10.az`$݋$  0 |$(  |r | S z  `P    r | S {  `   H | 0޽h ? +T3f3f80___PPT10.az  0  (  x  c $  `   H  0޽h ? +T3f3f80___PPT10.azJ  0 J(  x  c $  `P       0 "` `   H  0޽h ? +T3f3f80___PPT10.az0  0  0(  x  c $  `P    x  c $p  `   H  0޽h ? +T3f3f80___PPT10.az0  0 00(  x  c $  `P    x  c $  `   H  0޽h ? +T3f3f80___PPT10.az0  0 @0(  x  c $p  `P    x  c $H  `   H  0޽h ? +T3f3f80___PPT10.az0  0 P0(  x  c $  `P    x  c $  `   H  0޽h ? +T3f3f80___PPT10.az0  0 `0(  x  c $  `P    x  c $d  `   H  0޽h ? +T3f3f80___PPT10.az0  0 p0(  x  c $  `P    x  c $  `   H  0޽h ? +T3f3f80___PPT10.az0  0 0(  x  c $4  `P   x  c $   `   H  0޽h ? +T3f3f80___PPT10.az0  0 0(  x  c $  `P   x  c $  `   H  0޽h ? +T3f3f80___PPT10.az0  0 0(  x  c $(  `P   x  c $)  `   H  0޽h ? +T3f3f80___PPT10.az0  0 0(  x  c $x9  `P   x  c $P:  `   H  0޽h ? +T3f3f80___PPT10.az0  0 0(  x  c $4I  `P   x  c $ J  `   H  0޽h ? +T3f3f80___PPT10.az  0  (  x  c $Z  `   H  0޽h ? +T3f3f80___PPT10.az  0 f^p9(  r  S g `   Dl z 9 #"zr  <xj ?   Semptomlar1n ge fazda tekrarlamas1na Veya reaksiyonun uzamas1na k1smen neden olabilir\\ @`H   <r ?  `Kemokinler,Hcreleri inflamasyon alan1na a1r1r11$   @`5   <| ?  /Kemoatraktanlar: eozinofil kemotaktik faktr "0 6    @`   <Д ? &  R  Wheezing , rtiker, anjiyodem, flushing, ka_1nt1, ishal, kar1n ar1s1, hipotansiyon, burun ak1nt1s1trombositlerin balanmas1, eozinofil aktivasyonu ve kemotaksisi t 4   @`   < ?&  Dz kas spazm1, mukus sekresyonu, vazodilatasyon, damar geirgenliinde art1_,  nociceptive neuron aktivasyonu,qqP   @`N   < ?&  Histamin ve ara_idonik asit metabolitleri: Lkotrienler,tromboksan, prostaglandinler ve trombosit aktive edici faktr8vL~      @`  < ? z& a Klinik bulgu "  @`  < ?z & wPatofizyolojik etki @`  <0 ?z& q Mediatrler   @``B  0o ?zzZB  s *1 ?&&ZB  s *1 ?  `B  0o ?`B  0o ?zZB  s *1 ?zZB  s *1 ? z `B  0o ?zH  0޽h ? +T3f3f80___PPT10.fz V#  0 G#(  x  c $i`  i kl z G #"z  <pi?  0ntravaskler koaglasyonu ve komplemanlar1n yenilenmesini nleyip, kininleri yenileyerek reaksiyonun _iddetini artt1rabilir  ~6  S @`  <i?  .F Antikoaglasyon, kompleman inhibisyonu, fosfolipaz A2 ye balanma, eozinofiller iin kemoatraktan, sitokin fonksiyonunun inhibisyonu, kinin yolunun aktivasyonu        @`0  <i?  *Proteoglikanlar: Heparin, kondroitinslfat"+6 @`  <i?  $C3 ay1rarak kompleman birikmesin neden olabilir, anjiyotensin I i anjiyotensin II ye dn_trerek hipertansiyon cevab1 geli_tirip semptomlar1n azalmas1na ve nropeptidleri inaktive ederek daha fazla mast hcre aktivasyonunun neden olaca1 cevab1n artmas1na neden olabilir    JE @`   <u?  Kompleman paralar1n1n ayr1lmas1, eozinofil ve ntrofiller iin Kemoatraktan, mast hcre aktivasyon ve degranlasyonu, nropeptidlerin ayr1lmas1, anjiyotensin I in anjiyotensin II ye evrilmesi        @`}   <u?  ANtral proteazlar: Triptaz,kimaz, karboksipeptidaz, katepsin G "B0l  @`   <u?z ` Klinik bulgu"   @`   <u?z wPatofizyolojik etki @`   <|&u?z o Mediatrler    @``B   0o ?zzZB  s *1 ?ZB  s *1 ?  `B  0o ?`B  0o ?zZB  s *1 ?zZB  s *1 ?z`B  0o ?zH  0޽h ? +T3f3f80___PPT10.fz V0  0 0(  x  c $  `   x  c $    H  0޽h ? +T3f3f80___PPT10.azY  0 SY(  r  S   `j   p  S #""SRSR  <D" ?ml   simetidin hipotansiyon etkisi nedeniyle yava_ verilmelidir. ocuklar iin ranitidin ve simetidin dozlar1 tam olarak kesinle_memi_tir  6 A  & @`  < " ?l m +4 mg/kg simetidin IV 1 mg/kg ranitidin IV ,,,   @`  <" ?l  Ranitidin, simetidin $   @`  <" ?m l  \Uygulan1_ yolu ata1n _iddetine gre dei_ir, // @`8   <\%" ? ml  |-50 mg IM veya IV (eri_kin) 12.5-25 mg PO, IM veya IV (ocuk) ?? @`   <" ? l   Antihistaminikler Difenhidramin !!$  @`   <1" ?m  HTm epizodlarda ilk tercih edilecek ilat1r ve hemenverilmelidir. 10-15 dakikada tekrarlanabilir c`,  # @`   <8F" ?m  z1/1,000 0.3-0.5 mL IM (eri_kin) 1/1,000 0.01 mg/kg veya 0.1-0.3 mL IM (ocuk) 0.1 mL 1/1,000 epinefrin 10 mL ile dile edilerek IV  q @`   <O" ?  R Epinefrin    @`  <X" ?m Mneri @`  <a" ?m \Doz ve uygulama yolu @`  <k" ? T 0la  @``B $ 0o ?ZB % s *1 ?ZB & s *1 ?  ZB ' s *1 ?l l `B . 0o ?`B / 0o ?ZB 0 s *1 ?ZB 1 s *1 ?mm`B 2 0o ?H  0޽h ? +T3f3f80___PPT10.az  0 P*(  x  c $8s"  `j  "  ep a * #""SRSRa  <t" ?m a `Kan bas1nc1na gre infzyon h1z1 belirlenir, beta-bloker kullanan hastalarda daha fazla s1v1gerekebilir jj>  @`r  <" ? ma Eri_kinlerde 1,00